SCHEDA DI ISCRIZIONE

Questa scheda deve essere stampata, compilata in ogni sua parte e rinviata alla:
FASI Congress – Viale Gorizia 24c – 00198 Rome Italy
Tel. +39-068417001/068540296 fax +39-068414495

Si prega di scrivere chiaramente

COGNOME…………………………………………………………..NOME……………………………………………..

ENTE DI APPARTENENZA……………………………………………………………………………………..……….

INDIRIZZO……………………………………………………………..CITTA’……………….………….. …………….

TEL……………………….……………..FAX…………………………………E-MAIL………………..………………..

QUOTE DI ISCRIZIONE (si prega di barrare la casella interessata)			

ENTRO IL 15 DICEMBRE 2002
Solo iscrizione				  Euro 90,00
Iscrizione + pranzi
(10,11,12 febbraio)			  Euro 170,00

DOPO IL 15 DICEMBRE 2002
Solo iscrizione				  Euro 130,00
Iscrizione + pranzi
(10,11,12 febbraio)			  Euro 210,00

ISCRIZIONE GIORNALIERA*
Solo iscrizione				 Euro 60,00		GIORNO:   10 Feb.      11 Feb.    12 Feb. 
Iscrizione + pranzo			 Euro 90,00 		GIORNO:   10 Feb.      11 Feb.    12 Feb   
•	Le iscrizioni giornaliere veranno prese in considerazione solo se sarà selezionato il giorno.

NB: l’iscrizione comprensiva di pranzo deve pervenire entro il 10 gennaio 2003.

Per la fatturazione si prega di indicare l’intestazione:

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P.IVA/C.F..----------------------------------------------------------------------------------------------------

METODO DI PAGAMENTO (barrare la casella interessata)

□  Bonifico bancario: FASI Congress, Banca Poplare di Bergamo,
Ag. Nomentana, Account 92347; abi 05428; cab 03205
  (é necessario includere copia del bonifico bancario)

□  Carta di Credito	 	   Visa 	  Mastercard

NUMERO CARTA DI CREDITO………………………………………………………………………………………

NOME TITOLARE…………………………………………………………………………….………………………

SCADENZA…………………………..IMPORTO………………………………………………………………………

Autorizzo la FASI Congress ad addebitare sulla mia carta di credito l’importo dovuto per l’iscrizione al Congresso.
 
DATA…………………………………….FIRMA………………………………………………………..………………

REGOLE DI CANCELLAZIONE

Le cancellazioni dovranno pervenire per iscritto. NON sono ammesse cancellazioni telefoniche
Cancellazioni ricevute: 
-	Entro il 20 dicembre 2002; verrà rimborsato l’ 80% dell’importo versato al netto di euro 10 per spese bancarie
-	Entro il 10 gennaio 2003: verrà rimborsato il  50% dell’importo versato al netto di euro 10 per spese bancarie 
-	Dopo il 10 gennaio 2003: non verrà effettuato alcun rimborso.

Confermo di aver preso nota delle regole di cancellazione qui sopra riportarte.

Data____________________				Firma_________________________________

Le schede non accompagnate dalla quota di iscrizione non verranno prese in considerazione.