Alla Commissione Biblioteche 
Coordinamento Centrale Biblioteche
Via G. Capponi, 7 - 50121 Firenze

E p.c. Al Direttore della Biblioteca 	

OGGETTO: richiesta di autorizzazione alla consultazione tesi di laurea non autorizzata

Il/La sottoscritto/a                                N° matricola o Codice utente 	
Cognome 	  Nome 	
Indirizzo 	
Telefono 	 Fax 	
E-mail 	
•	Studente 
•	Dipendente 
•	Dottorando, Assegnista, Specializzando
•	Mallevato 
•	Utente di Ente convenzionato
•	Altro 	
Ente di appartenenza (se diverso dall’Università degli Studi di Firenze): 
	
Ai sensi dell’art. 4, comma 2 del Regolamento di Ateneo per la consultazione delle Tesi di Laurea, chiede l’autorizzazione alla consultazione della seguente tesi di laurea:

Autore 	 Collocazione 	
Titolo 	
Anno 	 Facoltà 	

Il sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilità, che la consultazione è finalizzata a esigenze personali di studio, di seguito analiticamente indicate, non aventi per specifico oggetto il contenuto della suddetta tesi di laurea. Dichiara inoltre di essere a conoscenza delle norme che regolano il diritto di autore.

Specificare in maniera analitica il motivo della richiesta: 

	

Data 	                 Firma  	

Riservato alla Commissione

Autorizzazione concessa:   si      no 	 in data 	

Motivazioni del diniego: